Artigo sobre SOP

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS

Por:
Alfonso Araújo Massaguer
Geoges Fassolas
Eduardo Leme Alves da Motta
Paulo César Serafini

Médicos da Clínica Huntington - São Paulo

Introdução

Chamamos de cisto qualquer “bolsinha” ou “cavidade anormal” que pode aparecer em qualquer parte do organismo, que tendo apenas líquido em seu interior é chamado de cisto simples. Durante a ovulação temos o crescimento de uma imagem cística, chamada folículo, dentro da qual está o óvulo. Quando este folículo atinge 20 mm de diâmetro temos sua ruptura com liberação do óvulo, que pode ser captado pela trompa e posteriormente fertilizado pelo espermatozóide. Assim temos que entender a palavra cisto como algo não necessariamente patológico, que pode corresponder desde algo normal a doenças sérias. Os ovários policísticos são aqueles que possuem várias destas pequenas “bolsinhas” (cistos), como descreveremos mais amiúde a seguir.
Alterações císticas no ovário humano foram descritas há mais de 100 anos. Porém foi em 1935 que dois cientistas chamados Stein e Leventhal reconheceram uma associação entre ovários policísticos bilaterais e um complexo de sinais consistindo de irregularidade menstrual, hirsutismo (excesso de pêlos pelo corpo) e obesidade. Esta tríade de sinais encontrados em conexão com ovários policísticos logo foi chamada de Síndrome de Stein-Leventhal, sendo atualmente conhecida como Síndrome dos Ovários Policísticos.
A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) afeta 20-30% das mulheres na idade fértil e tem conseqüências deletérias à saúde destas pacientes. É a causa mais freqüente de disfunção (mau funcionamento) da ovulação, levando a ciclos menstruais irregulares com atrasos e infertilidade. Falando “fácil” dizemos que os folículos (mencionados anteriormente) não se rompem (ovulando) ficando “acumulados” gerando as várias imagens de cistos. Nesta síndrome temos um aumento da produção de hormônios masculinos (androgênios) produzindo os pêlos (hirsutismo) e acne em excesso. Esses dois fatores podem causar danos estéticos importantes, resultando, muitas vezes, em distúrbios psicológicos e conseqüente comprometimento da qualidade de vida. Além disso, atualmente, muitos estudos têm mostrado de forma conclusiva a associação direta entre a SOP e doenças malignas (câncer de endométrio), doenças cardiovasculares (hipertensão, infartos, anginas) e diabetes. Devido a estes aspectos, considera-se o estudo da SOP um dos tópicos mais importantes da endocrinologia reprodutiva feminina.
Neste capítulo, procuramos discutir os sintomas, causas, métodos de diagnóstico e os principais tratamentos da Síndrome dos Ovários Policísticos, de uma maneira clara e simples para qualquer leitor.

Sintomas
A síndrome dos ovários policísticos tem um grande espectro de sintomas, decorrentes do referido excesso de hormônios masculinos (hiperandrogenismo) e da dificuldade em ovular que geralmente estão presentes. Podemos assim listar os seguintes “sintomas”:
Hirsutismo
Um dos principais indicadores excesso de androgênio (principalmente do excesso do hormônio dihidrotestosterona) é a presença do hirsutismo, ou seja, o aparecimento de pêlos em regiões normalmente glabras (sem pêlos) das mulheres (face, tórax, glúteos, ao redor dos mamilos, região inferior do abdome e parte superior do dorso)
Acne
A acne é relacionada a um aumento da secreção das glândulas sebáceas da pele, também decorrente deste hiperandrogenismo. Aproximadamente um terço das mulheres com SOP apresentam acne de forma persistente, sendo este um motivo importante de piora de qualidade de vida nestas pacientes.
Alopécia androgênica
A alopécia androgênica é a queda de cabelo comum em homens e rara em mulheres. Como o próprio nome diz, ela é relacionada a um meio hiperandrogênico, mas também depende de predisposição genética para seu acontecimento. Assim, mulheres com tal predisposição e que têm uma hipersecreção androgênica podem apresentar este tipo de alopecia. Um estudo recente mostrou que em 67% das vezes, as mulheres com alopecia androgênica tinham diagnóstico de SOP.
Irregularidade menstrual
A irregularidade menstrual é uma das principais características, intervalos menstruais com mais de 35 dias até a completa ausência de menstruação (amenorréia) ocorrem em 90 % das pacientes com SOP. Além disso, alguns autores mostram que, aproximadamente, 85-90% das mulheres com este ciclo alargado (›35 dias) têm um diagnóstico de SOP.
Como se vê, a maioria das pacientes com SOP apresenta ciclo menstrual anormal, caracterizado por atrasos menstruais associados à falta de ovulação (anovulação).
Obesidade
Os maiores trabalhos mostram que 35-50% das mulheres com a síndrome têm sobrepeso (índice de massa corpórea > 25) ou são obesas (índice de massa corpórea > 30). Portanto, devemos estar atentos ao fato que uma grande parcela das pacientes não terá alteração de peso. A adiposidade concentrada na região abdominal é o tipo mais comum, onde há aumento do risco de desenvolver diabetes. De fato, 30% das mulheres obesas com SOP têm diagnóstico de intolerância à glicose, dificuldade em metabolizar a glicose, que seria um estado pré-diabetes. De fato após os 40 anos de idade, aproximadamente 7,5% destas pacientes vão desenvolver diabetes. Além disso, a obesidade principalmente em região abdominal (central) aumenta em sete vezes o risco de desenvolvimento de infarto do miocárdio e outras doenças relacionadas à obstrução dos vasos sanguíneos (aterosclerose).
Infertilidade
Os problemas reprodutivos da SOP se relacionam tanto à dificuldade de engravidar, secundariamente à ausência ou pouca ovulação, quanto ao aumento da taxa de abortamento. Se uma população infértil for avaliada, a SOP será encontrada em aproximadamente 75% das pacientes com alteração da ovulação. Além disso, a prevalência da síndrome em pacientes com abortamento habitual (recorrente) também é alta. Sendo assim, a síndrome dos ovários policísticos é um diagnóstico comum em casais inférteis.

Diagnóstico
Aproximadamente 15 anos se passaram desde a primeira conferência internacional sobre os critérios diagnósticos para a Síndrome dos Ovários Policísticos. Este tema sempre foi muito controverso devido ao grande espectro de sintomas que podem se associar ao aspecto policístico dos ovários.
Em 2003, foi realizado um consenso sobre SOP na cidade de Rotterdam que envolveu a Sociedade Européia de Reprodução Humana e a Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva. Neste encontro, a SOP teve seus critérios diagnósticos bem definidos.
Assim, atualmente, para se fazer o diagnóstico de SOP, as pacientes devem ter pelo menos duas das seguintes características:
Ø hiperandrogenismo (aumento do hormônio masculino) refletido por hirsutismo, acne, queda de cabelo (veja sintomas acima) ou exames de laboratório;
Ø ciclos menstruais com intervalos irregulares ou alargados (atrasos menstruais)
Ø ovários com característica micropolicística (vide abaixo)
Além disso, obrigatoriamente, deve-se excluir as seguintes condições (que podem simular a síndrome):
Ø hiperplasia congênita da adrenal (doença genética que afeta aproximadamente 1-5% das mulheres com hirsutismo e ciclos alargados)
Ø síndrome de Cushing (aumento da produção do hormônio cortisol)
Ø tumores produtores de hormônios masculinos (ovarianos e supra-renais, gerando engrossamento da voz e aumento da musculatura)
Ø doenças tireoidianas (hipo/hipertireoidismo)
Ø hiperprolactinemia (aumento do hormônio prolactina, pode também causar saída de secreção látea pelos seios)
Ø uso de hormônios masculinos

Exames
A avaliação dos ovários é realizada por meio de ultra-som. Para que se defina ovários policísticos deve haver a presença de 12 ou mais folículos (pequenos “cistinhos”) em cada ovário medindo 2-9 mm em seu maior diâmetro e/ou aumento do volume ovariano (> 10mL). A presença dessas características em apenas um dos ovários já é suficiente para definir ovários policísticos. Não podemos confundir estes com ovários que possuem muitos folículos (não mais que 12), e por alguns chamados de multicísticos. De mesma maneira fica claro que não podemos dizer que temos SOP apenas pela característica dos ovários.
Os hormônios masculinos avaliados são:
Ø Testosterona total
Ø Androstenediona
Ø Dehidroepiandrosterona (DHEA)
Ø Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEAS)

Além destes exames podemos solicitar:
Ø hidroxiprogesterona (17OHP) (para descartar hiperplasia congênita de suprarenal)
Ø TSH e T4 livre (para avaliação de hipo e hipertiroidismo)
Ø Prolactina
Ø Tomografia computadorizada (em raros casos de suspeita de tumores)

Resistência à insulina:
Como já foi dito, atualmente considera-se que um dos pontos chave da gênese da SOP é a ocorrência da resistência à insulina (a dificuldade em metabolizar a insulina), porém não existem testes válidos para o diagnóstico desta eventualidade. Medimos a glicemia e insulina sanguínea em várias situações, mas com utilidade limitada.

Diagnóstico de SOP:
Dois destes três distúrbios:
Ciclo menstrual alargado ou falta de menstruação
Acne ou excesso de pelos ou hormônios masculinos ↑↑↑
Ultrassom mostrando ovários policísticos





Complicações a longo prazo
Temos que estar atentos que na SOP não podemos focar apenas em tratar os sintomas, isto é, não podemos apenas tratar a acne, excesso de pelos, irregularidade menstrual e dificuldade para engravidar. Orientar a paciente sobre os malefícios em longo prazo é muito importante, atuando preventivamente. Paciente com SOP tem aumento do risco para:
Ø Doença cardiovascular
Há acúmulo de radicais livres e aumento de dano vascular, o que aumenta a possibilidade de ocorrência de trombose, que associada a um aumento da secreção de insulina gera um aumento do risco de infarto do miocárdio. Também temos um risco aumentado de hipertensão e colesterol alterado.
Ø Diabetes melitus
A ocorrência de diabetes tipo 2 é 5 a 10 vezes mais freqüente nas portadoras de SOP que na população geral, sendo este risco independente da obesidade. Além disso, nas pacientes com a síndrome, o início da doença acontece mais precocemente (entre a terceira e quarta décadas de vida).
Ø Câncer
A falta de ovulação, como acontece nas pacientes com SOP, sabidamente é um dos fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de endométrio. Alguns estudos mostram que o risco de desenvolvimento de câncer de endométrio é 3 vezes maior em mulheres que são portadoras de SOP.
A detecção precoce e o manejo destas anormalidades têm se mostrado eficazes na diminuição destes riscos. As pacientes devem ser estimuladas a perderem peso quando obesas e a praticarem exercícios físicos de forma contínua e por períodos longos de tempo.

TRATAMENTO
Um dos principais aspectos que sempre deve ser considerado no tratamento da SOP é a perda de peso nas pacientes obesas. Alguns estudos mostram que a perda de 5-10% do peso nestas pacientes leva à melhora do colesterol, da pressão arterial e da resistência à insulina e é capaz de diminuir as queixas de excesso de pêlos e acne. Com a normalização destes parâmetros, muitas vezes esta medida promove a restauração dos ciclos menstruais regulares e ovulatórios e da fertilidade. Desta forma a perda de peso é fundamental nas pacientes obesas com SOP e deve ser obtida preferencialmente com modificações do estilo de vida, como dieta balanceada e prática de exercícios físicos de forma regular.
Outra medida que sempre deve ser considerada no tratamento da síndrome é a utilização de drogas sensibilizadoras à insulina. A droga mais utilizada para este fim é a metformina (glucoformin®, tendo também genérico) que aumenta a sensibilidade do organismo à insulina, o que resulta em diminuição dos níveis deste hormônio. Dessa forma, a utilização da metformina nestas pacientes pode levar a diminuição da produção de androgênios (hormônios masculinos) e, por fim, restauração de ciclos menstruais ovulatórios e regulares.
A metformina tem efeitos colaterais que algumas vezes limitam sua utilização. Os mais importantes são: náuseas, vômitos e diarréia. Para minimizar o acontecimento destes indesejáveis sintomas, a droga deve ser utilizada da seguinte forma:
Ø 1a. semana: 1 comprimido de 850 mg, por via oral, 1 vez ao dia, todos os dias;
Ø 2a. semana em diante: 1 comprimido de 850 mg por via oral, 2 vezes ao dia, todos os dias.
Outras medidas terapêuticas podem ser utilizadas nas mulheres com SOP, a depender das queixas apresentadas e dos objetivos de cada paciente. Assim, temos as seguintes situações:
Tratamento do hirsutismo e acne:
Ø Anticoncepcional Hormonal Oral(ACO)
As pílulas anticoncepcionais podem diminuir os níveis hormônios androgênicos (masculinos) e, assim, são a primeira escolha para o tratamento da acne e excesso de pêlos.

Cartelas de 21 comprimidos: utilizar 1 comprimido, 1 vez ao dia, com intervalo de 7 dias entre as cartelas.
Estudos mostram que todos os tipos de pílula, quando utilizados por pelo menos 6 meses, são capazes de tratar o hirsutismo e acne nas pacientes com SOP. Alguns tipos são compostos por anti-androgênicos, como o acetato de ciproterona e a drospirenona. Então, para mehor eficácia do tratamento da acne e excesso de pêlos, prefere-se utilizar estes tipos específicos de pílulas, como a seguir:
Ø EE (35mg) + Acetato de ciproterona (2 mg)
Ø EE (30mg) + Drospirenona (3 mg)

Ø Espironolactona
A espironolactona (aldactone®) é um diurético com múltiplos efeitos anti-androgênicos. Assim, esta droga pode ser utilizada como adjuvante da pílula no tratamento do hiperandrogenismo (acne e hirsutismo) nas pacientes com SOP da seguinte forma:
· 100 mg ao dia para pacientes magras
· 200-300 mg ao dia para pacientes obesas
Os possíveis efeitos colaterais desta droga são: náuseas, cefaléia, fadiga e excesso de potássio (que deve ser monitorado com dosagens sanguíneas).
Ø Finasterida
A finasterida atua diminuindo a conversão da testosterona em forma mais ativa. Dessa forma, em pacientes com SOP e hirsutismo (excesso de pêlos) severo ou não responsivo às medidas anteriores, esta droga pode ser utilizada na dose de 5mg ao dia, por 3 meses a 1 ano.
Ø Flutamida:
A flutamida tem como principal mecanismo de ação antagonizar a ação dos androgênios em seus receptores. Estudos recentes sugerem que uma dose de 250 mg, 1 a 3 vezes ao dia, é muito efetiva no tratamento do hirsutismo severo. Os efeitos colaterais incluem falta de apetite, falta de menstruação, diminuição da libido ou pele seca. Uma complicação rara é a lesão do fígado, grave e que pode ser letal. Conseqüentemente, o uso da flutamida é geralmente reservado para casos resistentes de hirsutismo e os exames de fígado devem ser avaliados regularmente durante o uso da droga.
Ø Metformina e perda de peso
Como já mencionado, o uso da metformina e a perda de peso são medidas fundamentais no tratamento da acne e excesso de pêlos nas pacientes com SOP.
Ø Tratamentos tópicos
Para tratamento do hirsutismo, a melhor opção de tratamento tópico é a aplicação de Hidrocloreto de Efornitina 13,9% nos locais onde há maior formação de pêlos, uma vez ao dia, por pelo menos 6 meses.
Para o tratamento da acne, pode-se utilizar derivados do ácido retinóico no local das lesões, além de antibacterianos tópicos (geralmente a base clindamicina ou tetraciclina).

Tratamento da irregularidade menstrual:
Ø Pílula Antinconcepcional
A utilização das pílulas é capaz de regularizar os ciclos menstruais das pacientes com SOP.
Ø Acetato de Medroxiprogestrona: 1 comprimido de 10 mg, 1 vez ao dia, por 10 dias.
Após 3 a 7 dias de sua interrupção, espera-se que a paciente menstrue. A medicação é utilizada novamente 15 dias após o primeiro dia da menstruação da mesma forma como dito anteriormente. Este procedimento deve ser realizado ciclicamente todos os meses.
Ø Perda de Peso e Metformina:
Conforme explicado anteriormente, estas duas medidas podem, por si só, restaurar a ovulação e, portanto, levar a regularização dos ciclos menstruais.

Tratamento da Infertilidade:
O tratamento da infertilidade em mulheres com SOP deve começar pela realização de avaliação básica completa de investigação de infertilidade, inclusive com a avaliação do sêmen do marido. Após isto e, comprovada a ausência de ovulação como fator de infertilidade, deve-se recomendar a perda de peso e a utilização da metformina. Se estas medidas não foram capazes de restaurar fertilidade, pode-se induzir a ovulação destas pacientes com as seguintes drogas:
Ø Citrato de clomifeno (Clomid®, Serophene®, Indux®): utilizado na dose de 50-200 mg/dia do terceiro ao sétimo dia do ciclo menstrual (as mulheres com SOP respondem ao clomifeno em 80% das vezes, sendo que o principal fator que leva à má resposta desta droga é a obesidade);
Ø Letrozole (Femara®): utilizado do segundo ao sexto dia do ciclo menstrual na dose de 2,5 a 7,5 mg/dia;
Ø Gonadotrofinas (Gonal®, Puregon®, Fostimon®, Menopur®...): utilizadas a partir do segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual. São medicações injetáveis e com custo elevado. Sua dosagem é muito variável e depende de vários fatores, sendo os mais importantes a idade das mulheres e o tipo de tratamento a ser realizado (coito programado/ inseminação artificial ou fertilização in vitro).

É sempre bom lembrar que a indução de ovulação dada por estas drogas deve ser obrigatoriamente monitorizada por meio de ultrassonografia, principalmente para evitar a ocorrência de gestações múltiplas.
Outra opção que se deve considerar para o tratamento da falta de ovulação nas pacientes com SOP é a eletrocauterização ovariana laparoscópica, que consiste em realização de 6 a 8 “perfurações” de 3 mm de profundidade em cada ovário com cauterização. Muitos trabalhos mostram que a realização deste procedimento pode resultar em melhora da ovulação, ou funcionar como um adjuvante das drogas indutoras da ovulação, diminuindo o tempo de tratamento e a quantidade de indutores de ovulação utilizada. Atualmente, a eletrocauterização ovariana laparoscópica é indicada principalmente nos casos de SOP resistentes ao tratamento habitual.
SOP - Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos
Hirsutismo/ Acne /Irregularidade Menstrual = Metformina + Perda de peso
Efetivo? - Não
Desejo de gravidez ? - Não = pílula por 6 meses ou Acetato de medroxiprogesterona
- Sim = Indução da Ovulação e/ou eletrocauterização ovariana

Conclusões
Ø SOP é a causa mais freqüente de distúrbios ovulatórios, afetando 20-30% das mulheres na idade fértil e pode comprometer de forma significativa a qualidade de vida dessas pacientes.
Ø A síndrome tem como principais sintomas: acne, hirsutismo (excesso de pêlos), irregularidade menstrual e infertilidade (por ausência de menstruação).
Ø Grande parcela das pacientes com SOP não é obesa.
Ø Para o diagnóstico da síndrome é obrigatória a exclusão de determinadas condições, tais como: hiperplasia congênita de adrenal, doenças tireoidianas e hiperprolactinemia (aumento da prolactina);
Ø Atualmente considera-se a resistência à insulina (dificuldade em metabolizar a glicose) como parte fundamental da gênese da síndrome.
Ø As pacientes com SOP têm maiores chances de desenvolver as seguintes morbidades durante a vida: doenças cardiovasculares (hipertensão arterial sistêmica e infarto do miocárdio), diabetes melitus e câncer de endométrio. Sendo assim de grande importância a prevenção e detecção precoce destas patologias.
Ø As medidas terapêuticas iniciais devem ser: perda de peso nas obesas e utilização de metformina.
Ø As outras medidas terapêuticas dependem das queixas e expectativas das pacientes, conforme descrito no Algoritmo 2. Lembrando que há tratamento eficaz, não devendo a paciente se “acostumar” aos sintomas desagradáveis desta doença.